Al Sig. SINDACO del Comune di GALLIERA
(Ufficio Elettorale)

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale.	

......I...... sottoscritt......  ........................................................................................................................................ nat..... a ................................................................................................................ il ........................................... di professione .................................................................................................................................... residente in ................................................................................... Via ............................................................................., n. ............... tel. ..................................................... in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della Legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale,
CHIEDE
Ai sensi dell’art.1, n.7 della legge 21.3.1990, n.53, di essere inserito nell’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE istituito presso la Cancelleria della Corte di Appello.

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità,
DICHIARA
–	di essere iscritt..... nelle liste elettorali di codesto Comune;
–	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
....................................................................................................................................................................
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)

–	di esercitare la professione, arte o mestiere di
–	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 5. 361/57 e 23 del T.U. 570/1960;
–	6. di non essere stat o / a radiato , in passato, dall'Albo dei Presidenti per taluno dei motivi di cui all'art 1 comma 4, legge 21 marzo 1990, n°53.

Data ............................................

.......L....... RICHIEDENTE

.......................................................................

N.B. allegare la fotocopia di un documento d’identità valido